زمان انتظار طولانی برای دریافت خدمات درمانی در کبک، برخی بیماران را به این فکر انداخته است که برای تشخیص یا درمان سریع‌تر به استان‌های دیگر یا خارج از کانادا سفر کنند.

از سوی دیگر، ممکن است هنگام سفر به خارج از کبک، به‌طور غیرمنتظره و در شرایط اورژانسی به خدمات پزشکی نیاز پیدا کنید.

در هر دو حالت، آگاهی از محدودیت‌های پوشش بیمه درمانی کبک و شرایط استفاده از اعتبارهای مالیاتی اهمیت دارد. اینکه چه هزینه‌هایی بازپرداخت می‌شوند، چه مخارجی بر عهده خود بیمار می‌مانند و کدام هزینه‌ها را می‌توان در اظهارنامه مالیاتی مطالبه کرد، به شرایط درمان و مقررات مربوط بستگی دارد. بنابراین، پیش از برنامه‌ریزی برای درمان در خارج از کشور یا حتی پیش از سفر، بهتر است با این قواعد آشنا شوید تا با صورت‌حساب‌های پیش‌بینی‌نشده روبه‌رو نشوید.

پوشش درمانی در سایر استان‌های کانادا (داخل کشور)

خدمات بیمارستانی و کارت بیمه

هزینه خدمات بیمارستانی (شامل مراقبت‌های بستری و سرپایی) که در سایر استان‌های کانادا ارائه می‌شود، تحت یک پیمان بین‌استانی پوشش داده می‌شود. بیمه‌شدگان با ارائه کارت معتبر بیمه سلامت کبک (RAMQ) به بیمارستان، هیچ هزینه‌ای بابت خدمات بیمارستانی واجد شرایط پرداخت نمی‌کنند و این هزینه‌ها به صورت ۱۰۰٪ توسط RAMQ تسویه می‌شود.خدمات بیمارستانی تحت پوشش عبارتند از:

• مراقبت‌های پرستاری
• آزمایش‌ها و اقدامات تشخیصی
• اقامت و بستری در بخش عمومی (اتاق با ۳ تخت یا بیشتر)
• داروهای تجویزی که در طول مدت بستری در بیمارستان به بیمار تجویز و خورانده می‌شوند

خدمات پزشکان و حق‌الزحمه حرفه‌ای

تنها خدمات حرفه‌ای ارائه شده توسط پزشکان، دندان‌پزشکان و بینایی‌سنج‌ها تحت پوشش قرار می‌گیرد، مشروط بر اینکه آن خدمات در خود استان کبک نیز تحت پوشش بیمه عمومی باشد.

بازپرداخت هزینه‌های حرفه‌ای صرفاً تا سقف تعرفه‌های مصوب و جاری استان کبک انجام می‌شود، حتی اگر مبلغ دریافتی توسط پزشک در استان دیگر بیشتر از نرخ کبک باشد.نحوه برخورد پزشکان با کارت بیمه:

• پذیرش کارت:  اگر پزشک کارت RAMQ را بپذیرد، بیمار هزینه‌ای پرداخت نمی‌کند و RAMQ صورت‌حساب را مستقیماً به پزشک پرداخت خواهد کرد.
• عدم پذیرش کارت:  اگر پزشک از پذیرش کارت خودداری کند (به دلیل عدم تمایل به دریافت صورت‌حساب طبق تعرفه کبک)، بیمار باید شخصاً حق‌الزحمه را پرداخت کرده و سپس جهت دریافت بازپرداخت به RAMQ مراجعه کند.

پوشش درمانی در خارج از کانادا

سقف‌های بازپرداخت ثابت هزینه‌های بیمارستانی و پزشکی

در صورت بروز حادثه ناگهانی یا بیماری اضطراری در خارج از کانادا که نیازمند درمان فوری باشد، RAMQ مبالغ مشخص و محدودی را طبق سقف‌های ثابت زیر بازپرداخت می‌کند (در صورت دریافت خدمات درمانی برنامه‌ریزی‌شده یا پیشگیرانه، هزینه‌های بیمارستانی بازپرداخت نمی‌شوند و تنها حق‌الزحمه پزشک طبق تعرفه کبک قابل بازپرداخت است):

• بستری در بیمارستان:  حداکثر ۱۰۰ دلار کانادا بابت هر روز بستری.
• خدمات سرپایی (کلینیک بیمارستان):  حداکثر ۵۰ دلار کانادا بابت هر روز مراجعه.
• همودیالیز و داروهای مربوطه:  حداکثر ۲۲۰ دلار کانادا برای هر جلسه درمان (اعم از بستری یا سرپایی).
• حق‌الزحمه پزشکان:  بازپرداخت حداکثر تا سقف تعرفه‌های جاری در استان کبک صورت می‌گیرد (در کشوری مانند آمریکا، هزینه و حق‌الزحمه پزشکان ممکن است تا ۲۵۰٪ بالاتر از نرخ‌های مصوب کبک باشد).

بررسی سناریوها و مثال‌های عددی واقعی (آمریکا)

عفونت گوش کودک در سفر

اگر کودکی در سفر دچار علائم عفونت گوش شود و به بیمارستان مراجعه کند، دو فاکتور مجزا صادر می‌شود:

• فاکتور پزشک:  تا سقف نرخ‌های مصوب کبک بازپرداخت می‌شود.
• فاکتور بیمارستان:  بابت مراجعه سرپایی تنها تا سقف ۵۰ دلار کانادا بازپرداخت می‌گردد (در حالی که صورت‌حساب کلینیک بیمارستان در آمریکا ممکن است از ۱,۰۰۰ دلار آمریکا تجاوز کند).نکته مهم:  هزینه ارزیابی اولیه توسط کادر پرستاری پیش از معاینه پزشک، تحت پوشش بیمه عمومی نیست و بازپرداخت نمی‌شود.

شرایط و پوشش‌های ویژه برای گروه‌های خاص

برخی از گروه‌ها در صورت دارا بودن شرایط لازم می‌توانند در طول اقامت موقت در خارج از کبک، از پوشش‌های گسترده‌تری برای خود، همسر و افراد تحت تکفل بهره‌مند شوند.

واجدین شرایط پوشش ویژه:

• دانشجویان
• کارورزان بدون حقوق (Unpaid trainees)
• کارمندان دولت کبک
• کارکنان سازمان‌های غیرانتفاعی

میزان پوشش ویژه بیمارستانی:

• شرایط اضطراری:  پرداخت  ۱۰۰٪ هزینه‌های بیمارستانی در محل تحصیل یا کار.
• شرایط غیر اضطراری:  پرداخت  ۷۵٪ هزینه‌های بیمارستانی در محل تحصیل یا کار.
  

  
  محدودیت‌های مهم پوشش ویژه:

  ۱. اگر فرد در زمان تعطیلات یا سفر در محلی دور از مکان اصلی تحصیل، کارورزی یا اشتغال خود باشد، پوشش ویژه لغو شده و تنها پوشش عادی (سقف ۱۰۰ دلار در روز بابت بستری) اعمال می‌شود.

  ۲. پوشش ویژه تنها شامل هزینه‌های بیمارستانی است و خدمات حرفه‌ای پزشکان را تحت پوشش مجزا قرار نمی‌دهد (حق‌الزحمه پزشکان همچنان طبق تعرفه عادی کبک بازپرداخت می‌شود).

 خدمات خارج از شمول پوشش (استثناها)

خدمات زیر تحت هیچ شرایطی توسط RAMQ در خارج از استان کبک پوشش داده نمی‌شوند و در صورت عدم داشتن بیمه خصوصی مکمل، تمامی هزینه‌ها بر عهده شخص خواهد بود:

• انتقال اضطراری با آمبولانس (زمینی یا هوایی).
• هزینه‌های بازگرداندن بیمار یا مصدوم به استان کبک (Repatriation).
• هزینه اتاق خصوصی یا نیمه‌خصوصی در بیمارستان.
• داروهای خریداری‌شده در خارج از استان کبک، حتی اگر توسط پزشک تجویز شده باشند (توصیه می‌شود افرادی که داروی مصرفی مداوم دارند، پیش از سفر با داروساز خود مشورت نمایند تا داروی کافی برای مدت غیبت دریافت کنند).
• خدمات ارائه شده توسط سایر متخصصان سلامت غیر از پزشک، دندان‌پزشک و بینایی‌سنج (مانند پرستاران).
• هرگونه خدمات پزشکی و درمانی که در خود استان کبک نیز تحت پوشش بیمه عمومی قرار ندارند.

نکات حقوقی مهم و ضروری

نکات و تکالیف قانونی بیمه‌شدگان:

• قانون حضور و اطلاع‌رسانی (Presence rule):  اطلاع‌رسانی خروج از استان به RAMQ برای حفظ صلاحیت پوشش و معتبر ماندن کارت بیمه الزام قانونی دارد.
• حق اعتراض و تجدیدنظر (Application for review / Demande de révision):  در صورت رد درخواست بازپرداخت یا عدم رضایت از مبلغ محاسبه‌شده، بیمه‌شده حق قانونی دارد درخواست تجدیدنظر رسمی ثبت کند.
• الزامات مدارک اثبات‌کننده:  دریافت و نگهداری اصل تمامی فاکتورها، رسیدهای پرداختی و گزارش کامل جراحی جهت بررسی پرونده الزامی است.
• تکلیف اظهار بیماری قبلی:  اعلام بیماری‌های مزمن، تشخیص‌های جدید یا بارداری به شرکت‌های بیمه خصوصی مسافرتی قبل از سفر برای جلوگیری از ابطال پوشش مکمل ضروری است.

مراحل و مدارک لازم برای درخواست بازپرداخت

در صورتی که در خارج از استان یا خارج از کانادا هزینه خدمات درمانی را شخصاً پرداخت کرده‌اید، می‌توانید برای دریافت بازپرداخت به RAMQ مراجعه کنید.

فهرست مدارک الزامی برای ارسال:

1. اصل فاکتورها و صورت‌حساب‌های تفکیک‌شده:  ریز هزینه‌های دریافت شده بابت خدمات درمانی و بیمارستانی.
2. اصل رسیدهای پرداخت:  شامل رسید کارت‌خوان (Credit card slips) یا تصویر پشت‌و‌روی چک‌های نقدشده که نام بیمارستان یا متخصص سلامت روی آن درج شده باشد.
3. گزارش کامل عمل جراحی (Operative report):  در صورتی که بیمار تحت عمل جراحی بزرگ قرار گرفته باشد.

مکانیسم بیمه خصوصی مکمل:

• در صورت داشتن بیمه خصوصی:  می‌توانید از پزشک یا بیمارستان بخواهید صورت‌حساب را مستقیماً به شرکت بیمه خصوصی ارسال کند، یا خودتان مدارک را تحویل دهید تا بیمه خصوصی مراحل تسویه و دریافت بازپرداخت از RAMQ را از طرف شما دنبال کند.
• در صورت عدم داشتن بیمه خصوصی:  شخص باید تمامی هزینه‌ها را در محل پرداخت نموده و سپس با ارائه مدارک اصل فوق‌الذکر، درخواست بازپرداخت خود را مستقیماً به RAMQ تسلیم کند. 

منابع مورد استفاده برای این مطلب: 
https://www.ramq.gouv.qc.ca/en/citizens/absence-quebec/know-which-services-are-covered-outside-quebec

https://www.ramq.gouv.qc.ca/en/healthcare-received-outside-canada-covered